西安医保报销新添17种抗癌药!其他各项规定均不变

 人参与 | 时间:2018年12月4日 19:35:49

从11月30日起,陕西省 西安市基本医疗保险特殊药品管理范围新增17种国家谈判抗癌药,目前纳入西安市医保报销范围的特殊药品已经达到60种。

值得注意的是,本次新增17种抗癌药,涉及特药定点医疗机构、特药定点零售药店、报销流程等规定均未发生变化。

一、17种抗癌药品适用范围、适用病种和申报材料

序号通用名剂型适用范围适用病种申报材料
1阿扎胞苷注射剂成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS) 中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征 (MDS); 2.慢性粒-单核细胞白血病 (CMML); 3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髄系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗1.骨髓增生异常综合征;2.慢性粒-单核细胞白血病;3.急性髓系    白血病、骨髓原始细胞 多系发育异常1.骨髓检査报告2.入院记录 3.出院小结4.诊断证明
2西妥昔单抗注射剂限RAS基因野生型的转移性结直肠癌转移性结直肠癌1.病理检查和影像学检杳报告2.基因检测报告3.入院记 录4.出院小结5.诊断证明
3阿法替尼口服常  释剂型1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR- TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌非小细胞肺癌1.病理检査和影像学检查报告2.基因检测报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明
含铂化疗过的非小细胞肺癌1.病理检查和影像学检査报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接受含铂化疗资料
4阿昔替尼口服常  释剂型限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(KCC) 的成人患者肾细胞癌1.病理检查和影像学检査报告2.入院记录3.出院小结 4.诊断证明5.既往接受相关治疗资料
5安罗替尼口服常  释剂型限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌忠者非小细胞肺癌1.病理检杳和影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接 受2种系统化疗无效资料
6奥希替尼口服常 释剂型限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者非小细胞肺癌1.病理检査和影像学检杏报 告2.基因检测报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6.既往表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗资料
7克唑替尼口服常  释剂型限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或R0S1阳性的晚期非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌1.病理检查和影像学检査报告2.基因检测报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明
8尼洛替尼口服常  释剂型限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期成人患者,或对既往治疗 (包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者慢性髓性白血病1.骨髄检査报告(费城染色体阳性)2.入院记录3. 出院小结4.诊断证明
9培唑帕尼口服常  释剂型晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗肾细胞癌1.病理检查和影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接受细胞因子治疗资料
10瑞戈非尼口服常  释剂型1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3. 胃肠道间质瘤三线治疗肝细胞癌 转移性结直肠癌 胃肠道间质瘤1.病理检査或影像学检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接受过一线治疗资料
11塞瑞替尼口服常  释剂型接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激梅(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌 (NSCLC)患者。非小细胞肺癌1.病理检杳和影像学检查报告2.基因检测报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明6.接受过克唑替尼治疗资料
12舒尼替尼口服常 释剂型1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC); 2. 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST); 3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤 (pNET)成人患者肾细胞癌 胃肠道间质瘤  胰腺神经内分泌瘤1.病理检查和影像学检查报告2.入院记录3.出院小结 4.诊断证明5.既往诊治相关资料
13维莫非尼口服常  释剂型治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤黑色素瘤1.病理检查和影像学检杏报告2.基因检测报告3.入院记录4.出院小结5.诊断证明
14伊布替尼口服常 释剂型1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗套细胞淋巴瘤1.病理检奋报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接受过其他治疗资料
慢性淋巴细胞白血病,小淋巴细胞淋巴瘤1.骨髓检查报告或流式细胞术检测报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明
15伊沙佐米口服常  释剂型1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的 一种多发性骨髓瘤1.骨髓检査报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明5.既往接受过其他治疗资料
16培门冬酶注射剂儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗儿童急性淋巴细胞白血 病1.骨髓检查报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明
17奥曲肽微球注  射剂胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药胃肠胰内分泌肿瘤1.病理检查和影像学检资报告2.入院记录3.出院小结4.诊断证明
肢端肥大症1.入院记录2.出院小结 3.诊断证明

二、西安特药定点医疗机构及定点零售药店名称

西安特药定点医疗机构名单

序号名称等级地址联系电话
1空军军医大学西京医院三特西安长乐西路127号84773513 或 84771177
2空军军医大学唐都医院三特西安新寺路569号84777629
3陕西省人民医院三特西安友谊西路256号85253261-2785 或 2041
4西安交大第一附属医院三特西安雁塔西路277号85323442 或 85324406
5西安交大第二附属医院三特西安西五路157号87679405
6西安市中心医院三特西安西五路161号87275377
7陕西省肿瘤医院三甲西安雁塔西路209号85276307
8西安市第一医院三甲西安南大街粉巷30号87630776
9西安市第四医院三甲西安解放路21号87480723
10西安市第五医院三甲西安西关正街112号88640306

西安特药定点零售药店名单

序号名称地址联系电话
1国药控股陕西大药房有限公司西安长乐西路3号82542803
2上药科园信海陕西医药有限公司西安新特药大药房西安长乐中路240号83204706
3老百姓大药房连锬(陕西)有限公司西安北大街店西安西五路163号87371519
4陕西众信医药超市有限公司西安赛好健康医药店西安中贸街1-10104号85575758
5西安医药股份大药房连锁有限公司东二店西安东柳巷8号87260410

三、购药流程规定

1、参保患者提供病历检查报告等资料,在医院医保办领取并填写申请表,提交给医院医保办进行审核;

2、审核通过后,参保患者持社保卡(或西安市医保卡)、申请表、医生处方在特药定点医疗机构或特药定点零售药店购药结算。

信息来源:西安市社会保险管理中心

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