西安医保门诊慢性病资格认定工作有关问题的补充

1866 人参与 | 时间:2018年11月09日 19:45:51

西安市社会保险管理中心关于西安市基本医疗保险门诊慢性病资格认定工作有关问题的补充通知

根据《西安市人力资源和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗慢性病补助有关政策的通知》(市人社发〔2017〕98号)和市卫计委、市人社局、市财政局、市民政局《关于印发〈西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)〉的通知》(市卫计发〔2016〕449号)精神,为进一步规范我市门诊慢性病资格认定管理工作,简化业务流程,提高资格认定工作效率,现将有关问题通知如下:

一、简化慢病复审认定申报程序

(一)城镇职工基本医疗保险

对以下12种病种实行两年一次复审,由参保单位医保经办人员收集参保慢病患者近两年相关检查、化验单原件(个人留存复印件)及门诊或住院病历复印件等资料,在集中复审期间(每年7、8、9月)报送至单位参保地所在医保经办机构进行复审。

1、甲状腺功能减退症

2、甲状腺功能亢进

3、癫痫

4、紫癜性肾炎

5、硬皮病

6、视神经萎缩

7、骨髓增生异常综合征

8、系统性红斑狼疮

9、特发性血小板减少性紫癜

10、巨趾症

11、慢性活动性肝炎

12、多耐药肺结核

对12种之外的其他病种,参保慢病患者不再需要每两年申报复审,由各级医保经办机构根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。

病种范围及补助最高限额(共有37种病种可享受职工基本医疗保险补助)

统筹基金补

助最高限额

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
5000元

多耐药

肺结核

扩张性

心肌炎

骨髓增生

异常综合征

巨趾症
紫癜性肾炎癫痫

甲状腺功

能亢进

甲状腺功

能减退症

硬皮病糖尿病视神经萎缩

风湿性

心脏病

高血压

病Ⅱ期




统筹基金补

助最高限额

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
8000元

高血压

病Ⅲ期

慢性活

动性肝炎

肝硬化

失代偿期

慢性肾小球

肾炎

肾病综合征

强直性

脊柱炎

类风湿

关节炎

帕金森

综合症

系统性

红斑狼疮

冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿

特发性血小板减

少性紫癜

肝豆状

核变性

脑血管病

恢复期

精神疾病

阿尔兹

海默症

慢性肾功

能衰竭

慢性肺源性

心脏病



统筹基金补

助最高限额

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
20000元血友病恶性肿瘤晚期白血病

慢性再生

障碍性贫血

器官移

植术后

慢性肾功能

衰竭尿毒症期



补助起付标准及补助比例

城镇职工医保门诊治疗慢性病补助起付标准为:700元,补助比例为70%。

政策解释:

参保人员当年在门诊治疗慢性病的医疗费用,扣除应由个人负担的部分(也就是起付线700元)后,剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助,最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。

举例:

李大爷患帕金森综合症,2018年产生门诊医疗费用10000元,最终所得补助金=(10000-700)×70%=6510元。(未超过8000元补助最高限额)

赵大妈患糖尿病,2018年产生门诊医疗费用10000元,补助金计算为(10000-700)×70%=6510元,因为超过5000元补助最高限额,所以最终获得补助金5000元。

补助申报时间及资料

每年年初,由单位负责人收集资料,向参保地社保机构申报上一年度的门诊慢性病补助。

(二)城镇居民基本医疗保险

对以下12种病种实行两年一次复审,由参保慢病患者提供近两年相关检查、化验单原件(个人留存复印件)及门诊或住院病历复印件等资料,在集中复审期间(每年7、8、9月)报送至参保地所在社区劳动保障工作站,由劳动保障工作站上报至参保所属医保经办机构进行复审;参加大学生医保的由所在学校统一收集资料报送至市级医保经办机构进行复审。

1、少年儿童生长激素缺乏症

2、甲状腺功能减退症

3、甲状腺功能亢进

4、癫痫

5、紫癜性肾炎

6、视神经萎缩

7、骨髓增生异常综合征

8、系统性红斑狼疮

9、特发性血小板减少性紫癜

10、巨趾症

11、慢性活动性肝炎

12、多耐药肺结核

对12种之外的其他病种,参保慢病患者不再需要每两年申报复审,由各级医保经办机构根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。

病种范围及补偿封顶线(共有38种病种可享受城乡居民基本医疗保险补助)

补偿

封顶线

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
20000元

恶性肿瘤

门诊慢性治疗

尿毒症Ⅲ期

肾透析

各类器官

移植术后

白血病
血友病小儿脑瘫

再生障碍性

贫血

少年儿童生长激素缺乏症

补偿

封顶线

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
8000元

肝硬化失

代偿期

帕金森

综合征

苯丙酮尿症肾病综合征

强直性

脊柱炎

精神病

类风湿

关节炎

系统性

红斑狼疮

慢性活

动性肝炎

特发性血小板减少性紫癜

肝豆状

核变性

慢性支

气管炎

冠状动脉粥样硬化性心脏病脑血管运动功能障碍

慢性肾

功能衰竭


补偿

封顶线

疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称
5000元骨髓增生异常综合征

慢性肾

小球肾炎

巨趾症癫痫
紫癜性肾炎慢性肺源性心脏病

糖尿病

伴并发症

高血压病2级及以上

扩张性

心肌病

风湿性

心脏病

视神经萎缩

甲状腺

功能减退症

甲状腺

功能亢进

X连锁低磷

佝偻病

多耐药

肺结核


有关补偿封顶线,需要注意的是:

同类病择其一。患有2种及2种以上同类门诊慢性病,补偿时只能享受1种疾病的封顶线

多种病就高不就低。患有2种及2种以上不同类门诊慢性病,补偿时封顶线就高不就低。

照顾贫困人员。贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%。

补助起付标准及补助比例

城乡居民医保门诊治疗慢性病补助起付标准为:350元,补助比例为65%。

政策解释:

参保人员当年在门诊治疗慢性病的医疗费用,扣除应由个人负担的部分(也就是起付线350元)后,剩余的费用由统筹基金按65%的比例予以补助,最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。

举例

1、钱大爷患慢性支气管炎,2018年产生门诊医疗费用6000元,最终所得补助金=(6000-350)×65%=3672.5元。(未超过8000元补助最高限额)

2、周大妈患风湿性心脏病,2018年产生门诊医疗费用10000元,补助金计算为(10000-350)×65%=6272.5元,因为超过5000元补助最高限额,所以最终获得补助金5000元。

补助申报时间及资料

参保居民在参保所在社区或社区所属区县经办机构办理

二、简化相关慢性病种申报资料

(一)对于六种门诊特殊病种:门诊恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液透析(含腹膜透析)、强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗、血友病患者门诊使用凝血因子VⅢ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗,在申请相对应的慢性病时,只需提供《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》,近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》(101表)、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》(102表)或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(201表),医院诊断证明书复印件。

(二)对于五种门诊慢性病病种:少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症,如患者无住院病历的,可只提供近三年三次以上门诊(抢救)病历复印件及门诊相关检查报告单、化验单原件(个人留存复印件)进行申请。

三、有关要求

西安各区县医疗保险经办机构及参保单位应加大宣传力度,确保参保人员了解门诊慢性病有关政策以及申报门诊慢性病资格认定经办流程,并按规定进行申报。

附件:

西安市基本医疗保险门诊慢性病种范围及审核鉴定标准如下表

序号门诊慢性病病种鉴定标准适用范围
1

高血压病Ⅱ期(高血压病2级及以上)

限50周岁以上人群,不同日三次以上血压监测或24小时血压监控;收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并具备下列四项中之一者;1、脑血管意外(包括腔隙性脑梗塞)或高血压脑病,2、左心衰竭(具体表现为:心衰Ⅱ度,心功能Ⅲ级),3、肾功能衰竭,4、眼底出血,渗出或视乳头水肿。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

2

糖尿病(糖尿病伴并发症)

1、有糖尿病三年以上病史,2、有慢性并发症(心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症既往史)的临床表现及相应慢性并发症检查资料,3、近1—2月内空腹静脉血糖及餐后静脉血糖检测结果,非同一天检测两次以上,4、糖尿病合并周围神经病变必须附肌电图、感应阈值检查报告,显示阳性。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
3

视神经萎缩

1、视力减退和视盘呈灰白色或苍白,2、眼底镜检查可见改变者,3、视网膜神经纤维厚度检查、眼底照相检查、光学相干断层扫描(OCT)检查、视觉诱发电位(VEP)检查、中心视野定量阈值检查、头颅或眼部CT、MRI检查有异常者。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
4风湿性心脏病1、有或不确知风湿病病史,有劳力性呼吸困难、头晕、胸痛等症状,双颧绀红,心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音,肺动脉瓣第二心音亢进;主动脉瓣区收缩期吹风样杂音或舒张期反流性杂音,周围血管征阳性,2、超声心动:超声心动图检查显示中重度瓣膜病变。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
5多耐药肺结核1、具有肺结核常见临床表现(进行性消瘦,午后低热等),2、X线符合结核病改变,3、痰结核菌检查阳性,结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
6扩张性心肌病

1、有心力衰竭等心肌病的相关临床症状,2、辅助检查:X线提示心脏改变,心影常明显增大,肺淤血;心电图可见多种心电异常如心房颤动传导阻滞等各种心律失常;超声心动图提示有心脏普遍扩大、运动减弱、心功能减退(心衰Ⅱ度、心功能Ⅲ级以上)等扩张性心肌病特有改变。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
7骨髓增生异常综合征1、相关骨髓增生异常临床症状如:进行性贫血症状面色苍白、乏力、活动后心悸、气短等,2、实验室检查,包括血液学检查:一系或多系细胞减少;骨髓细胞学:有病态造血或原始细胞增多;骨髓活组织:发现ALIP现象;染色体检查等异常:发现5q-或7q-等染色体异常,3、排除其他血液学疾病;经一般抗贫血治疗无效。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
8巨趾症1、一个或几个手指或足趾明显增大,2、病历有明确诊断。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
9紫癜性肾炎1、有四肢远端、臀部及下腹部、呈对称性分布的出血性紫癜,2、血、尿蛋白五项、免疫学检查,有血尿和蛋白尿,3、肾活检病理报告符合紫癜性肾炎的诊断。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
10癫痫1、提供相关病史资料,2、病历中记录有癫痫发作的临床表现,3、常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型,棘波、尖波、慢波或棘慢波综合,4、抗癫痫药物尚在治疗。西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
11甲状腺功能亢进

有甲亢的症状和体征:心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经,男性可有阳痿或乳房发育等;查体:甲状腺不同程度肿大,甲状腺上、下极可及震颤,闻及血管杂音,心率增快,心率失常,脉压增大, 2、辅助检查TSH↓;TT4↑;FT4↑,3、B超检查甲状腺弥漫性肿大;化验支持甲亢:FT3>10pmol/L,FT4>30 pmol/L,TSH。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
12甲状腺功能减退症

1、有甲状腺机能减退的临床表现;畏寒,乏力,嗜睡,记忆力减退,少汗关节痉挛,便秘,女性月经紊乱;查体:颜面和(或)眼睑水肿,唇厚舌大,常有齿痕,手脚掌皮肤呈姜黄色,毛发稀疏干燥,脉率缓慢,胫前粘液性水肿,2、化验:TSH↑ FT4↓ FT3↓,3、甲状腺功能化验检查指标低于正常,支持甲减诊断。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
13硬皮病

1、主要标准:掌指关节近端的硬皮变化,可累及整个肢体、面部、全身及驱干,2、次要标准:①手指硬皮病:上述皮肤改变仅限于手指;②手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失;③双肺基底纤维化。凡是第1项主要标准或第2项次要标准可诊断,其他有助于诊断的表现:雷诺现象,多发性关节炎或关节痛,食管蠕动异常,皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化,免疫检查ANA,抗Scl-70抗体、和着丝点抗体(ACA)阳性综合征。

西安市城镇职工参保人员
14

高血压病Ⅲ期

限50周岁以上人群,不同日三次以上血压或24小时血压监控;收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,并有脑出血(有CT报告)。

西安市城镇职工参保人员
15慢性活动性肝炎

1、肝炎病史≥1年,目前可有/无较明显的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等,2、体征:可有/无肝脏肿大,质地中度硬度以上,可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大,3、实验室检查:近一/半年肝功能具有以下异常项目之一(病毒性肝炎病人②为必须满足项,且其他实验室检查项中有异常之一)者:①ALT﹥50IU/L  AST﹥50IU/L;②肝炎病毒抗原检测为阳性;③HBV-DNA: 阳性;④肝穿刺病理报告符合慢性活动性肝炎,4、肝外器官表现,自身免疫性肝炎需伴有关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症等肝外器官表现及相关免疫功能检查及化验报告。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员
16肝硬化失代偿期

1、有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象,2、血浆蛋白≤35g/L,ALT>2倍正常值,总胆红素>34.2umol/L,凝血酶原时间延长>4秒以上,4项满足其中2项即可,3、B超、CT、胃镜等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

西安市城镇职工参保人员、西安市城镇居民参保人员

原文地址:http://www.xatao029.com/yanta/2188.html

西安医保门诊慢性病资格认定工作有关问题的补充于2018年11月09日 19:45:51发布于西安社保查询网www.xatao029.com【问题反馈、网站纠错或给牛哞哞博客投稿请点这里

必填

选填

选填

◎已有 0 人评论,微信:QQ24673736